胃ろう（胃瘻）とは？PEG（ペグ）とは？

PEG（ペグ）とは

胃ろうの適応 ~“胃ろう“という選択~

胃ろうの選択は今も昔も長期の栄養管理のワールドスタンダードです

・食道がんの患者で、食道狭窄によって経口摂取が低下または不能な方に対して、術前に胃ろうを造設することで、在宅での管理が容易で低栄養も回避され、術前の入院期間の短縮に貢献できたという事例もあります。

詳しくはこちら：Kngaroo News Vol.31 食道がん周術期における栄養療法の重要性について

・令和4年に早期栄養介入管理加算、令和6年に経腸栄養管理加算などが新設され、改めて経腸栄養が見直されています。

Pick up!!令和6年に経腸栄養管理加算が新設されました！

（新） 経腸栄養管理加算（１日につき） 300 点

→療養病棟に入院中の患者に対し、静脈経腸栄養ガイドライン等を踏まえた栄養管理に係る説明を実施した上で、新たに経腸栄養を開始した場合に、入院中1回に限り、7日を限度として算定可能な経腸栄養管理加算が新設されました。

栄養管理の選択

・栄養管理にはいくつかの選択肢がありますが、先述したように胃ろうの適応であれば第一選択は胃ろうになります。

・1か月以上の長期の栄養管理が必要で、胃ろうが選択できない場合、経腸栄養が可能であれば経鼻チューブが第二選択です。しかし、不快感や咽頭閉鎖の阻害により嚥下訓練がしにくかったり、食道入口部および噴門部の括約筋の収縮が妨げられ、胃食道逆流現象や嘔吐を生じやすくなったりといったデメリットもあると言われております。

・それらの選択ができない場合は中心静脈栄養の選択になりますが、在宅管理における問題点もあります。

・末梢静脈栄養のみでは、1日に必要な栄養量を投与することが難しい場合が多く、サルコペニアの進行からフレイルが一気に進行する可能性があると言われることもあります。

上記の詳細については、Kngaroo News Vol.34　慢性期領域における栄養戦略もぜひご覧ください。急性期期領域における患者の実際や慢性期領域における栄養管理の選択について解説されております。

胃ろうのメリットとデメリット

静脈栄養と比較したメリット・デメリット

メリット

デメリット

・皮膚トラブルや下痢・逆流などの合併症がある
・経口摂取の回復見込みがない場合、延命治療と捉えられる場合がある

経鼻栄養チューブと比較したメリット・デメリット

メリット

デメリット

・造設時に手術が必要

胃ろうの造設術

胃ろうを造設する方法には、以下のようなものがあります。

PULL法（プル法）

腹部から経皮的に胃内に挿入したワイヤーを内視鏡下で把持し、内視鏡と共に口腔から出し、そのワイヤーをPEGカテーテルと結び付け、PEGカテーテルを口腔→咽頭→食道を経由し胃内から引き出す方法です。
関連動画：【手技動画】カンガルーPEGキット（感染防止タイプ） 手技解説（0:19:32）

イントロデューサー法

造設前に胃壁固定をし、トロカール針を使用して、その外套内にカテーテルを直接通す方法です。

セルジンガー法（イントロデューサー変法）

Pull法やイントロデューサー法の欠点を克服した方法。細い穿刺針で穿刺後、ガイドワイヤを挿入し、ダイレータを用いて鈍的拡張をした後、カテーテルを挿入します。
関連動画：【手技動画】カンガルーセルジンガーPEGキット 手技解説（0:35:15）

胃ろうのカテーテルの種類

胃ろうにはカテーテルを留置しますが、このカテーテルは、カテーテル本体、外部ストッパー、内部ストッパーにて構成されています。外部ストッパーはボタン型もしくは、チューブ型の2種類、内部ストッパーはバンパー型もしくは、バルーン型の２種類に分けられ、それぞれの組み合わせにより4つの種類があります。この4種類にはそれぞれに特徴があり、管理方法が異なるため、患者の状態に応じた適切なカテーテルを選択することが必要です。

ボタン型/チューブ型（外部ストッパーによる分類）

バンパー型/バルーン型（内部ストッパーによる分類）

ボタン型タイプに必要な投与セット（接続チューブ）の種類

ボタン型タイプの胃ろうカテーテルは、目立たず日常生活の邪魔にならない反面、栄養投与や減圧をする際に、専用の投与用セット（接続チューブ）の接続が必要になります。
投与セット（接続チューブ）の種類や仕様は製品により異なりますので、留置されているボタン型タイプに付属しているものを使用しましょう。

ここではカンガルーボタン™ Ⅱの投与セット（接続チューブ）についてご紹介します。

関連FAQ：カンガルーボタンⅡの接続チューブだけ購入することはできますか？

減圧用チューブ

逆流防止弁の位置がの内部ストッパーにあるタイプのカテーテルにて減圧を行う場合は“ 減圧用チューブ” が必要です。

カテーテルによって、逆流防止弁の位置が異なります。逆流防止弁の位置が外部ストッパーの場合、栄養投与用チューブにて減圧も行うことができますが、逆流防止弁の位置が内部ストッパーの場合、減圧の際に専用の減圧用チューブが必要になります。

当社のカンガルーボタン™ Ⅱは逆流防止弁が外部ストッパーに位置しています。（減圧用チューブは不要）

胃ろうのカテーテルの交換

胃ろうカテーテルは定期的な交換が必要です。バンパー型は4か月、バルーン型は1か月が目安となります。長期間交換していない場合、カテーテル変形、変質、破損の原因となりトラブルにつながることがあるので注意が必要です。

胃ろうカテーテルの交換方法は、バンパー型、バルーン型で大きく異なります。バルーン型はバルーン内の固定水をシリンジで抜いて抜去・交換します。バンパー型は専用の抜去器具を用いる製品が多く、留置されたカテーテルの添付文書を確認のうえ、安全に抜去しましょう。

交換時にガイドワイヤと使用するタイプと使用しないタイプがありますが、ガイドワイヤで瘻孔の道筋を確保して交換を行った方が誤挿入のリスクを低減できると言われております。
カンガルーボタン™ Ⅱはガイドワイヤを用いて瘻孔を確保し、バンパーを伸展・ロックさせてスムーズに抜去・交換が可能です。

関連動画：カンガルーボタンⅡを用いた安全・確実な胃瘻交換の実際 ～胃ろう交換時合併症を減らす工夫～（0:10:37）

胃ろう周囲のスキンケアと保護

胃ろうカテーテル周囲のケア

胃ろうの周囲は常に清潔に保ちましょう

胃ろう周囲の保護

瘻孔にトラブルがなければ造設翌日よりガーゼの保護は不要です。

胃ろうのスキントラブル

胃ろうカテーテルの日常ケア・管理

外部ストッパーの日常管理

1日1回はカテーテルを押し込んで回転させましょう

胃内のバンパーが胃壁に埋もれてしまうことをバンパー埋没症候群といいますが、これの予防や早期発見のために、栄養剤や薬剤投与の際に、抵抗なくスムーズに押し込んで回転するか、上下に0.5～1.5cm動くか、ゆとりがあるかを確認しましょう。

内部ストッパーがバルーン型の場合の管理

留置している製品の添付文書に従って、1週間～1か月に1度バルーン内の注入量を確認しましょう

医師の指示に従い、ルアーシリンジを使ってバルーン内の注入水を全て抜き、注入量の確認をします。

胃ろうカテーテルや投与セット（接続チューブ）のフラッシュ

経腸栄養用シリンジで微温湯を注入し、フラッシュしましょう

接続部の経腸栄養コネクタ(紫色）についても使用後はガーゼやブラシを用いて汚れが残らないようにお手入れしましょう。

関連動画：ENFit 経腸栄養製品のコネクタ形状変更について　お手入れ方法（0:07:27）

胃ろうカテーテルからの薬剤投与方法（簡易懸濁法）

薬剤によりカテーテルが閉塞してしまう事例が多く報告されているため、カテーテルの閉塞防止として薬剤は簡易懸濁法（かんいけんだくほう）で投与してください。
まず投与したい薬剤が簡易懸濁法に適しているかを薬剤師に確認してもらいましょう。

簡易懸濁法の手順

胃ろうのトラブル　原因や対策

胃ろうカテーテルの自己（事故）抜去

下痢

原因

対策

３．栄養バッグやチューブ、投与セットなどの汚染を防ぐ
・手洗い、マスクの着用、清潔な場所
・RTH（Ready to hang）製剤の導入
・8時間以内に栄養剤と使用器具の交換
・栄養バッグ、チューブ、投与セットの正しい洗浄と消毒

嘔吐・逆流

原因

対策

１．注入速度や栄養剤の粘度を調整する
・注入速度を遅くする
・半固形化栄養剤を検討する

２．栄養剤投与前にPEGカテーテルから吸引する
胃内容物を調べ、前回投与した栄養剤がたくさん貯留されている場合は、投与速度を検討する必要があります。

参考：<日本静脈経腸栄養学会　静脈経腸栄養ガイドライン第3版>
経腸栄養アクセスの管理　
Q　胃アクセスを用いる場合の注意点は？
4.1　誤嚥性肺炎防止のために上半身を挙上して投与する（BⅢ）
4.2　誤嚥性肺炎を防止するために胃内残留量のモニタリングを行う。（BⅢ）

栄養剤投与前の胃内減圧（ガス抜き）も有効です。
参考FAQ：胃ろうで胃内減圧（ガス抜き）をする方法を教えて下さい。

３．経胃ろう空腸ろう（PEG-J）の検討
胃ろう経由で空腸にカテーテルを挿入し、留置し経腸栄養剤の持続投与を行います。
この場合、胃のリザーバー機能がないため、時間100ml/時以下で栄養剤投与をすることが基本です。

その他便秘の改善や消化管運動を促進する薬剤などの投与も対策の一つとして挙げられます。

胃ろう関連の保険点数

胃ろう造設時の診療報酬

Ｋ６６４ 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）　6,070点

（１） 経皮的内視鏡下胃瘻造設術を行う場合においては、予め胃壁と腹壁を固定すること。

（２） 実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載するこ と。なお、経皮的内視鏡下胃瘻造設術で用いるカテーテル及びキットの費用は所定点数に 含まれ別に算定できない。

（３） 当該療養を行う際には、胃瘻造設の必要性、管理の方法及び閉鎖の際に要される身体の状態等、療養上必要な事項について患者又はその家族等への説明を行うこと。

（４） 胃瘻造設後、他の保険医療機関等に患者を紹介する場合は、嚥下機能評価の結果、嚥下機能訓練等の必要性や実施するべき内容、嚥下調整食の内容（嚥下機能の観点から適切と 考えられる食事形態や量の情報等を含む。）、患者又はその家族等への説明内容等を情報 提供すること。

（５） 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関以外の保険医療機関において行われる場合は、所定点数の 100 分の 80 に相当する点数により算定する。

Ｋ９３９－５ 胃瘻造設時嚥下機能評価加算　　2,500点

（１） 胃瘻造設前に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査による嚥下機能評価を実施し、その結果に基づき、当該保険医療機関に配置されている医師が胃瘻造設の必要性、今後の摂食機 能療法の必要性及び方法、胃瘻抜去又は閉鎖の可能性等について患者又はその家族等に十 分に説明及び相談を行った上で胃瘻造設術を実施した場合に算定する。

（２） 内視鏡下嚥下機能検査による嚥下機能評価を実施する場合（他の保険医療機関で内視鏡下嚥下機能検査を実施する場合を含む。）は、関連学会等が実施する所定の研修を修了し た者が実施すること。

（３） 他の保険医療機関において嚥下造影による嚥下機能評価を実施した場合又は内視鏡下嚥下機能検査（関連学会等が実施する所定の研修を修了した者が実施する場合に限る。）に よる嚥下機能評価を実施した場合は、当該評価を実施した保険医療機関において、その結 果を患者又はその家族等に十分に説明するとともに、胃瘻造設術を実施する保険医療機関に情報提供すること。また、胃瘻造設術を実施する保険医療機関と嚥下機能評価を実施し た保険医療機関とが異なる場合の診療報酬の請求は、胃瘻造設を行った保険医療機関で行 い、診療報酬の分配は相互の合議に委ねる。

（４） 嚥下機能評価の結果及び患者又はその家族等に対する説明の要点を診療録に記載すること。

（５） 嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

（６） 当該加算を算定した場合であっても、区分番号「Ｅ００３」の「７」嚥下造影及び区分番号「Ｄ２９８－２」内視鏡下嚥下機能検査は別に算定できる。

（７） 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関以外の保険医療機関において実施される場合は、所定点数の 100 分の 80 に相当する点数により算定する。

胃ろうカテーテル交換時の診療報酬

Ｊ０４３－４　経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換法　200点

（１） 経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換法は、胃瘻カテーテル又は経皮経食道胃管カテーテルについて、十分に安全管理に留意し、経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換後の確認を画像診断又は内視鏡等を用いて行った場合に限り算定する。なお、その際行われる画像診断及び内視鏡等の費用は、当該点数の算定日にのみ、１回に限り算定する。

（２） 薬剤投与を目的として胃瘻カテーテルの交換を行った場合は、レボドパ・カルビドパ水和物製剤を投与する目的の場合に限り算定する。

その他（閉鎖、抜去）

Ｋ６６５　胃瘻閉鎖術
１　開腹又は腹腔鏡によるもの　12,040点
２　内視鏡によるもの　10,300点

外科的に造設された胃瘻について、開腹や腹腔鏡による操作等を伴う胃瘻閉鎖を行った場合 に算定する。なお、胃瘻カテーテルを抜去し閉鎖した場合は算定できない。

Ｋ６６５－２　胃瘻抜去術　2,000点

胃瘻カテーテルを抜去し、閉鎖した場合に算定する。

※算定方法や施設基準、その他詳細については、厚生労働省の診療報酬に関する案内をご確認ください。

出典・参考：
診療報酬の算定方法の一部を改正する告示　別表第一　医科診療報酬点数表　https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001239959.pdf
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001240265.pdf
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001240269.pdf

まとめ

胃ろうは免疫能維持の観点からももっとも生理的で、長期の栄養管理の第一選択は胃ろうです。患者に合わせた胃ろうの種類を選択し、適切にカテーテル管理とスキンケアをしていくことが重要です。

胃ろう（PEG）についてのお役立ち情報

胃ろうに関するよくあるお問い合わせ

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